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TJSP Reafirma Obrigação de Planos de Saúde em Cobrir Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátricas

Em uma importante vitória para os beneficiários de planos de saúde, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) manteve a condenação da UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, obrigando a operadora a custear cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de procedimento bariátrico. A decisão foi proferida pela 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, na Apelação Cível nº 1000509-50.2023.8.26.0666, reforçando o entendimento de que esses procedimentos são parte integrante e indispensável do tratamento da obesidade mórbida.

A operadora de plano de saúde havia recorrido de uma sentença de primeira instância que a condenava a cobrir os procedimentos, alegando que as cirurgias teriam finalidade meramente estética, não estariam previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia para avaliar a natureza dos procedimentos.

A Fundamentação da Decisão Judicial:

O colegiado da 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, ao analisar o recurso, negou provimento à apelação da UNIMED CAMPINAS, firmando importantes premissas:

1. Caráter Reparador e Não Estético: O Tribunal destacou, com base em laudo pericial e relatórios médicos, que os procedimentos solicitados possuíam caráter funcional e reparador. Foi constatado que a perda significativa de peso, após a cirurgia bariátrica, gerou excesso cutâneo, deformidades, desconforto físico, assaduras, infecções e prejuízos funcionais e psicossociais, sendo as cirurgias essenciais para a recuperação integral da saúde e qualidade de vida da beneficiária.
2. Aplicação do Tema 1069 do STJ e Súmula 97 do TJSP: A decisão fundamentou-se em jurisprudência consolidada, mencionando o Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece a cobertura obrigatória de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais pós-bariátricas, e a Súmula 97 do próprio TJSP, que considera esses procedimentos como parte do tratamento da obesidade mórbida, desde que haja indicação médica.
3. Rol da ANS como Referência e Prevalência da Indicação Médica: O acórdão reafirmou que o rol da ANS não possui caráter taxativo, servindo como referência. A recusa de cobertura por ausência no rol foi considerada indevida, prevalecendo a prescrição médica fundamentada e a necessidade clínica dos procedimentos para a saúde do paciente.
4. Rejeição da Alegação de Cerceamento de Defesa: A preliminar de cerceamento de defesa, suscitada pela operadora, foi afastada, uma vez que a UNIMED CAMPINAS não apresentou dúvidas razoáveis sobre o caráter reparador das cirurgias, nem instaurou junta médica para contestar a indicação, tornando a produção de prova pericial desnecessária.

Em decorrência do desprovimento do recurso, os honorários advocatícios foram majorados, conforme previsão legal.

Impacto para os Beneficiários de Planos de Saúde:

Esta decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo é um marco importante, consolidando o entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras após a cirurgia bariátrica não são meros procedimentos estéticos, mas sim uma etapa crucial para a reabilitação do paciente. Ela serve como um forte precedente contra as negativas indevidas de cobertura por parte das operadoras de saúde, protegendo o direito à saúde e à dignidade dos beneficiários.

Nosso escritório de advocacia permanece vigilante na defesa dos direitos dos consumidores e beneficiários de planos de saúde, atuando para garantir que as operadoras cumpram com suas obrigações legais e contratuais.

Se você teve a cobertura de um procedimento médico negada pelo seu plano de saúde, entre em contato conosco para uma análise especializada de seu caso.

Amil é Condenada a Cobrir Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátricas Indispensáveis

Em mais uma decisão que reforça os direitos dos consumidores perante os planos de saúde, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) manteve a condenação da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. A operadora foi obrigada a custear as cirurgias de dermolipectomia abdominal e correção de diástase de retos abdominais, procedimentos essenciais após a cirurgia bariátrica. A decisão foi proferida na Apelação Cível nº 1011147-71.2024.8.26.0161, pela Turma V (Direito Privado 1) do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau do TJSP.

A AMIL havia recorrido da sentença de primeira instância, alegando que os procedimentos teriam caráter meramente estético, não estariam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a decisão anterior teria cerceado seu direito de defesa. Contudo, o Tribunal foi enfático ao desprover o recurso da operadora.

Os Fundamentos da Decisão Judicial:

O acórdão destacou pontos cruciais que fundamentam a obrigatoriedade da cobertura:

1. Natureza Terapêutica e Funcional dos Procedimentos: Ficou comprovado, por meio de laudo pericial e prescrição médica, que as cirurgias de dermolipectomia abdominal e correção de diástase de retos abdominais não possuem caráter estético. Elas são consideradas indispensáveis para a reabilitação da paciente, corrigindo sequelas da cirurgia bariátrica que geram desconforto, infecções e prejuízos funcionais e psicossociais.
2. Abusividade da Negativa de Cobertura: A recusa da AMIL foi classificada como abusiva, em consonância com as Súmulas 96 e 102 do TJSP. Essas súmulas estabelecem que a negativa de cobertura para procedimentos com expressa indicação médica é indevida, mesmo que não previstos no rol da ANS ou que a operadora alegue natureza experimental.
3. Rol da ANS Não Taxativo: O Tribunal reforçou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência mínima e não pode ser interpretado de forma taxativa. A Lei 14.454/2022 foi mencionada, confirmando que os planos de saúde devem arcar com tratamentos não previstos expressamente no rol, desde que preencham determinados requisitos e tenham indicação médica.
4. Manutenção Integral da Sentença de Primeira Instância: O acórdão confirmou que a operadora não apresentou justificativas válidas para a negativa, mantendo a sentença que obrigou a AMIL a custear os procedimentos reconhecidos como necessários.

Em decorrência do desprovimento do recurso da AMIL, os honorários advocatícios sucumbenciais foram majorados, conforme a legislação vigente.

A Importância Desta Decisão para o Consumidor:

Esta decisão reforça a jurisprudência consolidada de que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando há comprovação da necessidade médica para a saúde e bem-estar do paciente. Ela serve como um importante precedente, garantindo que os beneficiários que se submetem à cirurgia bariátrica tenham acesso aos procedimentos complementares essenciais para sua recuperação plena, protegendo-os de negativas infundadas.

Nosso escritório reitera seu compromisso com a defesa dos direitos dos consumidores e beneficiários de planos de saúde. Caso você tenha tido a cobertura de um procedimento médico negada indevidamente, busque orientação jurídica especializada.