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Plano de Saúde Condenado a Cobrir Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica no TJSP

Em uma decisão relevante para beneficiários de planos de saúde, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) manteve a condenação da Bradesco Saúde S/A, obrigando a operadora a custear procedimento de correção de diástase dos músculos retos abdominais em paciente pós-cirurgia bariátrica. O acórdão, proferido em 16 de dezembro de 2025 (Apelação Cível nº 1010841-82.2024.8.26.0006), reforça a jurisprudência que garante o direito à saúde e a cobertura de cirurgias reparadoras essenciais.

A ação foi movida por paciente, cliente de plano de saúde que, após submeter-se a uma cirurgia bariátrica e perder expressivo peso, necessitou de procedimentos reparadores devido a excessos de pele e à diástase dos músculos retos abdominais. A Bradesco Saúde S/A havia negado a cobertura, alegando que o procedimento teria caráter meramente estético e não estaria previsto no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entendimento Judicial e Proteção ao Consumidor

A sentença de primeira instância já havia reconhecido o direito da paciente à cobertura da correção da diástase. Ao analisar o recurso da operadora, o TJSP, por meio do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III, confirmou o entendimento, destacando pontos cruciais:

1. Natureza Reparadora do Procedimento: O Tribunal reafirmou que a correção da diástase dos músculos retos abdominais, no caso em análise, possuía nexo direto com o tratamento da obesidade mórbida, gerando significativas repercussões físicas e emocionais à paciente. Assim, o procedimento foi categorizado como reparador, e não meramente estético, sendo imprescindível para a saúde da segurada.
2. Rol da ANS como Referência e Lei nº 14.454/22: A decisão ressaltou que a Lei nº 14.454/22 conferiu ao rol da ANS o caráter de “referência básica”, afastando qualquer interpretação rígida ou taxativa que pudesse impedir a cobertura de tratamentos essenciais. Este posicionamento alinha-se à evolução legislativa e jurisprudencial em defesa do consumidor.
3. Precedente do STJ (Tema 1.069): O acórdão citou o Tema nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece a cobertura obrigatória pelos planos de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, por serem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.
4. Rejeição de Alegação de Cerceamento de Defesa: A operadora alegou cerceamento de defesa pela ausência de perícia médica. No entanto, o Tribunal entendeu que a Bradesco Saúde S/A não instaurou o procedimento de Junta Médica previsto na regulamentação da ANS, nem apresentou laudos que contradissessem o diagnóstico médico da paciente, inviabilizando sua própria argumentação.

O relator, Desembargador Gilberto Franceschini, concluiu que a operadora de saúde não cumpriu com sua obrigação, mantendo a condenação ao custeio do procedimento e majorando os honorários advocatícios para a parte vencedora.

“Esta decisão é um marco importante, pois reforça o direito dos pacientes a terem acesso a tratamentos reparadores essenciais após procedimentos como a cirurgia bariátrica. É fundamental que os planos de saúde compreendam a natureza funcional e não apenas estética dessas intervenções, garantindo a integralidade do cuidado à saúde,” afirma Angelo Marcio Costa e Silva, sócio do escritório.

Para casos em que o plano de saúde se recuse a cobrir procedimentos médicos indicados, especialmente cirurgias reparadoras pós-bariátricas, é crucial buscar orientação jurídica especializada. Nosso escritório possui experiência em direito da saúde e está à disposição para analisar seu caso e garantir seus direitos.

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