TJSP Mantém Condenação de Plano de Saúde: Cobertura de Exame Genético Essencial Assegurada
Em uma importante decisão que reforça os direitos dos beneficiários de planos de saúde, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) manteve a condenação da Notre Dame Seguro Saúde Intermédica S/A, obrigando a operadora a custear a realização de exame genético crucial para o diagnóstico e tratamento de câncer. A decisão foi proferida pela 6ª Câmara de Direito Privado, na Apelação Cível nº 1000991-56.2020.8.26.0228, e representa um avanço significativo na garantia do acesso a procedimentos médicos de alta complexidade.
A disputa judicial teve início após a negativa da operadora em cobrir o exame genético BRCA1 e BRCA2, essencial para uma paciente diagnosticada com carcinoma invasivo. A Notre Dame Seguro Saúde Intermédica S/A alegava que o procedimento não estaria previsto no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a recusa estaria em conformidade com as diretrizes contratuais e normativas.
A Decisão do TJSP e Seus Fundamentos:
Ao analisar o caso, a 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob a relatoria do Desembargador Cesar Mecchi Morales, confirmou a sentença de primeira instância e negou provimento aos recursos apresentados, pautando sua decisão nos seguintes pontos:
- Previsão Normativa do Exame: O Tribunal destacou que o exame genético em questão está expressamente previsto na Diretriz de Utilização nº 110.7, anexa à Resolução Normativa nº 456/2021 da própria ANS. Isso derruba o argumento da operadora de ausência de previsão normativa para o custeio do procedimento.
- Prevalência da Indicação Médica: A decisão reforçou que a indicação médica fundamentada deve prevalecer sobre exigências administrativas ou critérios genéricos das operadoras. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, foi citada para reiterar que o rol da ANS tem caráter de “referência básica” e não pode ser interpretado de forma taxativa para negar tratamentos essenciais.
- Aplicação do Código de Defesa do Consumidor: A relação entre o beneficiário e o plano de saúde foi novamente caracterizada como relação de consumo, aplicando-se as normas protetivas do CDC, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
- Não Intervenção na Conduta Terapêutica: O acórdão salientou que não compete à operadora de plano de saúde substituir-se ao profissional responsável pela saúde do paciente, nem decidir qual exame ou tratamento é mais adequado. A interferência da operadora nesse contexto configura indevida ingerência na conduta terapêutica.
Embora o pedido de indenização por danos morais tenha sido negado no julgado, sob o fundamento de que a recusa não configurou dano extrapatrimonial para além do “mero dissabor”, a decisão principal assegura um direito fundamental à saúde, garantindo a cobertura de um procedimento vital.
Impacto e Orientação para Pacientes:
Esta decisão do TJSP é um precedente importante para inúmeros pacientes que dependem de exames genéticos para o diagnóstico e acompanhamento de doenças graves, como o câncer. Ela reafirma que os planos de saúde não podem se esquivar de suas responsabilidades sob o pretexto de que o procedimento não consta em um rol meramente exemplificativo da ANS.
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